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Kreuzbandersatz All-Inside

Sport- und Präventivmedizin – 01. September 2014, Wien

Die Geschichte der Kreuzbandchirurgie dreht sich im wahrsten Sinne des Wortes wiederkehrend um die Fragestellungen Graft-Choice, Fixationsmethode und relativ überraschend auch um die Frage der anatomischen Gegebenheiten, auch wenn sich diese in den letzten Dekaden wohl nicht dramatisch geändert haben dürften.
 

EINLEITUNG

Neue Implantate und OP-Instrumente führen zu einer Weiterentwicklung der OP-Techniken und führen damit ebenfalls zu einer wiederholten Diskussion über genannte Fragestellungen der Kreuzbandchirurgie. Bei Allen, die in diesem Segment arbeiten, steht aber der Wunsch nach dem bestmöglichen Ergebnis in puncto Schmerz, Rückkehr in den Arbeitsalltag und Sport, einer möglichst niedrigen Rerupturrate sowie der am minimalsten traumatisierenden Technik im Vordergrund. Dieser Wunsch hat mich vor einigen Jahren zur All Inside Technik in der Versorgung der Verletzung des Vorderen Kreuzbandes gebracht. Die All Inside Technik stellt eine Weiterentwicklung der heute üblichen arthroskopischen Technik dar, die unter anderem die Vorteile kleinerer Inzisionen, einem geringeren Knochensubstanzdefekt - sogennante „No Tunnel – Two Sockets Technique“ (1), einer Schonung des N. Saphenus, eines niedrigeren Infektionsrisikos und eine Maximierung der Operationspräzision (2) in sich vereint. Die Indikation zur operativen Versorgung ergibt sich aus dem Ausmaß der Instabilität, den Begleitverletzungen, dem Aktivitätsniveau und der Compliance des Patienten. Insbesondere bei Begleitverletzungen, die eine operative Versorgung notwendig machen, sollte eine Frühversorgung angestrebt werden. Sekundärversorgungen können bei reizfreien Gelenken mit weitgehend freier Beweglichkeit unabhängig vom Zeitintervall zum Trauma durchgeführt werden.

OP TECHNIK

Ich führe die Operation in Rückenlage im Legholder, perioperativer Single-Shot-Antibiose und ohne Oberschenkelblutsperre zur Reduktion der intraund postoperativen Schmerzen und vor allem zur Vermeidung von Druckläsionen des N. Femoralis bzw. zur Vermeidung einer postoperativen Quadricepsatrophie durch. Die Entnahme der Semitendinosus Sehne (Semi Only) erfolgt posteromedial über eine ca 1,5 cm lange Hautincision. Dafür wird das Bein am steril überzogenen Beistelltisch gelagert und eine Querincision über der Sehne im Bereich der Beugefalte oder knapp darüber gesetzt. Nach Längsspalten der Muskelfascie im Sehnenverlauf wird die Sehne mit dem OverholdInstrumentarium umfahren und mit einem Fiber Wire Faden angeschlungen. Anschließend erfolgt die Absetzung im Tendo-muskulärem Übergang mit dem offenen Sehnenstripper. Muskelanteile werden unter Schonung der Sehne entfernt, um anschließend mit dem kurzen geschlossenem Stripper die Sehne am Pes anserinus abzusetzten. Danach erfolgt der Wundverschluss mit Rückstichnähten. Die Sehnenentnahme posteromedial bietet aus meiner Sicht die Vorteile der Schonung des N. saphenus, des geringeren Infektionsrisikos, der besseren Kosmetik und der schnelleren und problemloseren Entnahme. Die Graft Präparation erfolgt am Suture Board. Die minimale Sehnenlänge beträgt 24 cm, die ideale 28 cm, um ein 4fach gefaltetes, 7cm langes Semitendinosus Graft zu erhalten. Die Sehne wird mit 2 Tight Rope RT ́s armiert und mit einem Fiber Wire Faden der Stärke 0 ca 1,5 cm proximal bzw. distal der TightRopes vernäht. Am tibialen Ende präferiere ich 2 zirkuläre Nähte zur besseren Absicherung. Die Knoten werden durch eine „burried knot technique“ im Graft verborgen und selbiges mit 40N vorgespannt. Nach Setzen der Arbeitsportale und Entfernen der rupturierten Bandanteile mit dem Shaver werden der femorale und tibiale Socket (No Tunnel, two Socket Technique) in der Outside-In Technik mit dem Flipcutter 2 und dem Zielbügel in ca 110 Grad bzw. 55 Grad angelegt. Femoral wird ein Sackloch von 15-20 mm angelegt, tibial von ca 25 mm, um etwas Reserve für das Graft Tensioning zu haben und nicht Gefahr zu laufen, das Graft nicht vollständig anspannen zu können. Bei einer derartigen Komplikation muss um den tibialen TightRope Button mittels Meißel der Socket in einen durchgängigen Tunnel transformiert und das Graft unter Spannung mit einer (Retro-)screw  xiert werden. Zum Erreichen einer möglichst idealen Press t Situation wähle ich den Durchmesser des Flipcutters dabei um 1mm kleiner als den entsprechenden Graft Durchmesser. Entfernen des Bohrmehls und Einbringen der Shuttle Fäden (Fiber Stick). Anschließend werden die Shuttle Fäden durch das antero-mediale Portal, ev. durch eine Passport Kanüle zur Vermeidung von Weichteilinterponaten, ausgezogen und das Graft eingezogen. Zunächst erfolgt eine Press Fit Verankerung femoral, wobei die Lage des TightRopes mittels Bildwandler kontrolliert werden kann bzw. soll. Danach erfolgt in streckgelenksnaher Stellung das Anspannen tibial. Nach Überprüfen von Bandspannung und Bandlage wird das Gelenk mehrfach durchbewegt und anschließend das Graft nochmals nachgespannt. Danach erfolgen das Einlegen einer Redondrainage und der Wundverschluss. Empfehlenswert ist sicher auch eine abschließende Bildwandlerkontrolle zur Überprüfung der Implantatposition.



Kreuzbandersatz
All inside

PITFALLS

Wie bei jeder neuen Technik, muss natürlich auch hier mit einer gewissen Lernkurve zu Beginn gerechnet werden, darum seien auch an dieser Stelle mögliche Pitfalls erwähnt.
• Transplantatüberlänge bei kleinen Kniegelenken
• zu kurzes Graft
• Weichteilinterposition beim Einziehen des Grafts
• Blockieren des Tight-Rope Buttons im Socket
• Zurückschlupfen des Tight-Rope button in den femoralen Socket beim tibialen Anspannen
• Kortikalisperforation mit dem Flipcutter

POSTOPERATIVE BEHANDLUNG

Die postoperative Behandlung folgt einem Integrated Care Pathway. Sowohl das interdisziplinäre Betreuungsteam als auch der Patient wird mittels Dokument dabei ausführlich über den durchgeführten Eingriff, geplante weitere Maßnahmen und Termine informiert. Sollten keine Begleitverletzungen vorliegen, erfolgt die postoperative Behandlung bracefrei (3,4) und schmerzorientiert ohne Beugelimitierung und mit Vollbelastung. Eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin für 3 Wochen ist obligat. Physiotherapie erhält der Patient zumindest 2 mal wöchentlich für 4-6 Wochen. Die Laufbelastung geben wir frühestens mit Ende des 3. postoperativen Monats frei, die Rückkehr zum Sport, insbesondere zu High-Pivoting-Shift Sportarten, ist sehr von den erreichten muskulären und propriozeptiven Fähigkeiten des Patienten abhängig. Standardisierte Back to Sport Tests wären hierfür sicher sehr hilfreich; Isokinetik Tests können ebenfalls zur Entscheidungs ndung herangezogen werden. Zur All Inside Technik gibt es nun auch bereits zwei Level 1 Studien, die beide eine signi kante Schmerzreduktion in der frühen postoperativen Phase, als auch 24 Monate postoperativ zeigen konnten (5,6): In der unlängst veröffentlichen Studie von Benea et al. zeigt sich bei der All Inside Technik auch eine besserer ROM, eine bessere Transplantatposition und
bessere Ergebnisse hinsichtlich Stabilität.

CONCLUSIO

Bei der All inside Methode zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes mit Flipcutter-Bohrung und Double Tight-Rope Fixation handelt es sich um ein erprobtes Verfahren, das eine sinnvolle Weiterentwicklung der herkömmlich arthroskopisch assistierten Technik darstellt. In prospektiv-randomisierten Studien konnte eine signi kante Schmerzreduktion in der postoperativen Frühphase und eine raschere Mobilisierung nachgewiesen werden. Außerdem ermöglicht diese Technik eine höhere chirurgische Präzision hinsichtlich der Anlage des femoralen Sockets und eine höhere Patientenzufriedenheit. Ein Tunnel-Widening aufgrund der gelenksfernen Fixation wurde in der Studie von Lubowitz nicht beobachtet. Die Sehnenentnahme von posteromedial bietet zusätzliche Vorteile hinsichtlich Saphenus-Irritation, Infektrate und Kosmetik

LITERATUR

1. Lubowitz, JH. No-tunnel anterior cruciate ligament reconstruction: the transtibial all-inside technique. Arthroscopy Aug;22(8):900.e1-11, 2006
2. Lubowitz, JH. Anterior cruciate ligament tibial guide pin accuracy and surgical precision: comparing 3.0-mm and 2.4-mm guide pins. Arthroscopy Apr;26(4):500-5. doi: 10.1016/j.arthro.2009.08.028. Epub 2010 Mar 4, 2010 3. Grant, JA. Updating Recommendations for Rehabilitation after ACL Reconstruction: a Review. Clin J Sport med 2013
4. Mayr HO et al. Brace or no-brace after ACL graft? Four-year results of a prospectiv clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013
5. James, H., Lubowitz, M.D. et al. Randomized controlled Trial Comparing All Inside Anterior Cruciate Ligament Reconstruction-Technique with Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With a Full Tibial Tunnel Arthroscopy. Jul;29(7):1195-200. doi: 10.1016/j.arthro.2013.04.009., 2013
6. Benea, H. et al. Pain Evaluation after all-inside anterior cruciate ligament reconstruction and short functional results of a prospective randomized study. The Knee, Jan;21(1):102-6. doi:, 10.1016/j.knee.2013.09.006. Epub 2013 Oct 5.H., 2014


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