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Kreuzbandersatz All-Inside

JATROS – 01. September 2014

Die Geschichte der Kreuzbandchirurgie dreht sich im wahrsten Sinne des Wortes wiederkehrend um die Fragestellungen Graft Choice, Fixierungs- methode und relativ überraschend auch um die Frage der anatomischen Gegebenheiten, auch wenn sich diese in den letzten Dekaden wohl nicht dramatisch geändert haben dürften.

Hintergrund

Neue Implantate und OP-Instrumente führen zu einer Weiterentwicklung der OP-Techniken und damit auch zu einer wiederholten Diskussion über oben genannte Fragestellungen der Kreuzbandchirurgie. Bei allen, die in diesem Segment arbeiten, steht aber der Wunsch nach dem bestmöglichen Ergebnis in puncto Schmerz, Rückkehr in den Arbeitsalltag und Sport, einer möglichst niedrigen Rerupturrate sowie der minimal traumatisierenden Technik im Vordergrund. Dieser Wunsch hat mich vor einigen Jahren zur All-Inside-Technik in der Versorgung der Verletzung des vorderen Kreuzbandes gebracht.

Die All-Inside-Technik stellt eine Weiterentwicklung der heute üblichen arthroskopischen Technik dar, die unter anderem die Vorteile kleinerer Inzisionen, eines geringeren Knochensubstanzdefekts – durch die sogennante „No Tunnel Two Sockets Technique“,1 einer Schonung des N. saphenus, eines niedrigeren Infektionsrisikos und einer Maximierung der Operationspräzision2 in sich vereint. Die Indikation zur operativen Versorgung ergibt sich aus dem Ausmaß der Instabilität, den Begleitverletzungen, dem Aktivitätsniveau und der Compliance des Patienten. Insbesondere bei Begleitverletzungen, die eine operative Versorgung notwendig machen, sollte eine Frühversorgung angestrebt werden. Sekundärversorgungen können bei reizfreien Gelenken mit weitgehend freier Beweglichkeit unabhängig vom Zeitintervall zum Trauma durchgeführt werden.

OP-Technik

Ich führe die Operation in Rückenlage im Legholder, mit perioperativer Single-Shot-Antibiose und ohne Oberschenkelblutsperre zur Reduktion der intra- und postoperativen Schmerzen und vor allem zur Vermeidung von Druckläsionen des N. femoralis bzw. zur Reduzierung der postoperativen Quadricepsatrophie durch.

Die Entnahme der Semitendinosussehne (Semi Only) erfolgt posteromedial über eine ca. 1,5cm lange Hautinzision. Dafür wird das Bein auf dem steril überzogenen Beistelltisch gelagert und eine Querinzision über der Sehne im Bereich der Beugefalte oder knapp darüber gesetzt. Nach Längsspalten der Muskelfaszie im Sehnenverlauf wird die Sehne mit dem Overhold-Instrumentarium umfahren und mit einem FiberWire-Faden angeschlungen. Anschließend erfolgt die Absetzung im tendomuskulären Übergang mit dem offenen Sehnenstripper. Muskelanteile werden unter Schonung der Sehne entfernt, anschließend wird die Sehne am Pes anserinus mit dem kurzen geschlossenen Stripper abgesetzt. Danach erfolgt der Wundverschluss mit Rückstichnähten. Die Sehnenentnahme posteromedial bietet aus meiner Sicht die Vorteile der Schonung des N. saphenus, des geringeren Infektionsrisikos, der besseren Kosmetik und der schnelleren und problemloseren Entnahme. Die Graft-Präparation erfolgt am Suture Board. Die minimale Sehnenlänge beträgt 24cm, die ideale 28cm, um ein 4-fach gefaltetes, 7cm langes Semitendinosus-Graft zu erhalten.

Die Sehne wird mit 2 TightRope-RT armiert und mit einem FiberWire-Faden der Stärke #0 ca. 1,5cm proximal bzw. distal des TightRope vernäht. Am tibialen Ende präferiere ich 2 zirkuläre Nähte zur besseren Absicherung. Die Knoten werden durch eine „buried knot technique“ im Graft verborgen, dieses wird mit 40N vorgespannt.

Nach Setzen der Arbeitsportale und Entfernen der rupturierten Bandanteile mit dem Shaver werden das femorale und tibiale Sackloch (No Tunnel Two Sockets Technique) in der Outsidein-Technik mit dem FlipCutter 2 und dem Zielbügel in ca. 110 Grad bzw. 55 Grad angelegt. Femoral wird ein Sackloch von 15–20mm angelegt, tibial von ca. 25mm, um etwas Reserve für das Graft Tensioning zu haben und nicht Gefahr zu laufen, das Graft nicht vollständig anspannen zu können. Bei einer derartigen Komplikation muss um den tibialen TightRope Button mittels Meißel das Sackloch in einen durchgängigen Tunnel transformiert und das Graft unter Spannung mit einer (Retro)Screw  xiert werden. Zum Erreichen einer möglichst idealen Press t-Situation wähle ich den Durchmesser des Flip-Cutters dabei um 1mm kleiner als den entsprechenden Graft-Durchmesser. Entfernen des Bohrmehls und Einbringen der Shuttle-Fäden (FiberStick). Anschließend werden die Shuttle-Fäden durch das anteromediale Portal, evtl. durch eine Passport-Kanüle zur Vermeidung von Weichteilinterponaten, ausgezogen und das Graft wird eingezogen. Zunächst erfolgt eine Press t-Verankerung femoral, wobei die Lage des TightRope mittels Bild-wandler kontrolliert werden kann bzw. soll.

Danach erfolgt in streckgelenksnaher Stellung das Anspannen tibial. Nach Überprüfen von Bandspannung und Bandlage wird das Gelenk mehrfach durchbewegt und anschließend das Graft nochmals nachgespannt. Danach erfolgen das Einlegen einer Redondrainage und der Wundverschluss. Empfehlenswert ist sicher auch eine abschließende Bildwandlerkontrolle zur Überprüfung der Implantatposition.


KREUZBAND
KREUZBAND OP

Pitfalls

Wie bei jeder neuen Technik muss natürlich auch hier mit einer gewissen Lernkurve zu Beginn gerechnet wer- den, darum seien an dieser Stelle mögliche Pitfalls erwähnt.
- Transplantatüberlänge bei kleinen Kniegelenken
- zu kurzes Graft
- Weichteilinterposition beim Einziehen des Grafts
- Blockieren des TightRope Button im Socket
- Zurückschlupfen des TightRope Button in das femorale Sackloch beim tibialen Anspannen
- Kortikalisperforation mit dem Flip-Cutter

Postoperative Behandlung

Die postoperative Behandlung folgt einem „integrated care pathway“.

Sowohl die beteiligten Berufsgruppen als auch der Patient werden mittels Dokument dabei ausführlich über den durchgeführten Eingriff, geplante weitere Maßnahmen und Termine informiert.

Sollten keine Begleitverletzungen eine Brace-Versorgung notwendig machen, erfolgt die postoperative Behandlung bracefrei3,4 und schmerzorientiert ohne Beugelimitierung und mit Vollbelastung. Eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin für 3 Wochen ist obligat.
Physiotherapie erhält der Patient zumindest 2-mal wöchentlich für 4–6 Wochen.

Die Laufbelastung geben wir frühestens mit Ende des 3. postoperativen Monats frei, die Rückkehr zum Sport, insbesondere zu High-Pivoting-Shift-Sportarten, ist sehr von den erreichten muskulären und propriozeptiven Fähigkeiten des Patienten abhängig. Standardisierte Back-to-sport-Tests wären hierfür sicher sehr hilfreich; Isokinetiktests können ebenfalls zur Entscheidungsfindung herangezogen werden.

Zur All-Inside-Technik gibt es nun auch bereits zwei Level-1-Studien, die beide eine signifikante Schmerzreduktion in der frühen postoperativen Phase wie auch 24 Monate postoperativ zeigen konnten.5,6

In der kürzlich veröffentlichten Studie von Benea zeigen sich bei der All-Inside-Technik auch eine bessere ROM, eine bessere Transplantatposition und bessere Ergebnisse hinsichtlich Stabilität.6

Conclusio

Bei der All-Inside-Methode zum Ersatz des vorderen Kreuzbands mit FlipCutter-Bohrung und Double-TightRope-Fixierung handelt es sich um ein erprobtes Verfahren, das eine sinnvolle Weiterentwicklung der herkömmlichen arthroskopisch assistierten Technik darstellt. In prospektiv-randomisierten Studien konnten eine signifikante Schmerzreduktion in der postoperativen Frühphase und eine raschere Mobilisierung nachgewiesen werden. Außerdem ermöglicht diese Technik eine höhere chirurgische Präzision hinsichtlich der Anlage des femoralen Sockets und eine höhere Patientenzufriedenheit. Ein Tunnel-Widening aufgrund der gelenksfernen Fixierung wurde in der Studie von Lubowitz nicht beobachtet. Die Sehnenentnahme von posteromedial bietet zusätzliche Vorteile hinsichtlich Saphenusirritation, Infektrate und Kosmetik.

Literatur

1 Lubowitz JH: No-tunnel anterior cruciate ligament reconstruction: the transtibial all-inside technique. Ar- throscopy 2006; 22(8): 900.e1-11
2 Lubowitz JH: Anterior cruciate ligament tibial guide pin accuracy and surgical precision: comparing 3.0- mm and 2.4-mm guide pins. Arthroscopy 2010; 26(4): 500-5
3 Grant JA: Updating recommendations for rehabilita- tion after ACL reconstruction: a review. Clin J Sport Med 2013; 23(6): 501-2
4 Mayr HO et al: Brace or no-brace after ACL graft? Four- year results of a prospective clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 22(5): 1156-62
5 Lubowitz JH et al: Randomized controlled trial compa- ring all inside anterior cruciate ligament reconstruction- technique with anterior cruciate ligament reconstruc- tion with a full tibial tunnel. Arthroscopy 2013; 29(7): 1195-200
6 Benea H et al: Pain evaluation after all-inside anterior cruciate ligament reconstruction and short functional results of a prospective randomized study. The Knee 2014; 21(1): 102-6

Autor

Dr. Jürgen Barthofer
Arzt für Sportmedizin und Sporttraumatologie
Facharzt für Unfallchirurgie
Teamarzt des ÖSV
Belegarzt im Diakonissen-Krankenhaus Linz
Facharzt im Unfallkrankenhaus Linz
E-Mail: ordination@barthofer.at

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